Операции на легких

Третий клинический период и его клинические проявления связаны с полной и стойкой обтурацией бронха опухолью, с развитием легочного нагноения в зоне ателектаза, необратимых изменений в легочной ткани и ее гибелью. Тяжесть клинической картины во многом зависит от калибра обтурин рованного бронха и объема пораженной легочной ткани. Характерными являются длительные повышения температуры тела, боль в груди, одышка, иногда удушье, слабость, повышенная потливость, общее недомогание. Возникает кашель с гнойной или слизисто-гнойной мокротой, часто с примесью кроч ви. При некоторых видах опухолей может развиться легочное кровотечение. В этот период рентгенологически определяется частичный или полный ателектаз легкого, доли, сегмента с возможным наличием воспалительных! гнойно-деструктивных изменений, бронхоэктазий. При линейной томографии обнаруживается "культя бронха". Наиболее точная оценка самой внутриброн- хиальнои опухоли и состояния легочной ткани возможна по данным компьютерной томографии.В пестрой нехарактерной картине физикальных симптомов при центральных опухолях легких доминируют сухие и влажные хрипы, ослабление или полное отсутствие дыхательных щумов, локальное притупление перку-торного звука. У больных с длительной обтурацией главного бронха выявляются асимметрия грудной клетки, сужение межреберных промежутков, углубление надключичной и подключичной ямок, отставание соответствующей половины грудной клетки во время дыхательных движений.

Выраженность и скорость развития нарушений бронхиальной проходимости зависит от интенсивности и характера роста опухоли. При опухолях, растущих перибронхиально, клиническая симптоматика развивается медленно, полная обтурация бронха наступает редко.Периферические доброкачественные опухоли легких в первом, бессимптомном периоде ничем себя не проявляют. Во втором и третьем, т.е. в период начальных и период выраженных клинических проявлений симптоматика и клиника периферических доброкачественных опухолей определяется размерами опухоли, глубиной ее положения в легочной ткани и взаимоотношениями с прилежащими бронхами, сосудами, органами. Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызывать боли в груди, затруднение дыхания; при локализации в медиальных отделах легкого - боли в области сердца. В случае, если опухоль вызывает аррозию сосуда, появляется кровохарканье или легочное кровотечение. При сдавлении крупного бронха возникает так называемая "централизация" периферической опухоли. Клиническая картина в этом случае обусловлена явлениями нарушения бронхиальной проходимости крупного бронха и сходна с клинической картиной центральной опухоли. Выявляются* периферические доброкачественные опухоли легких, как правило, без труда путем обычной рентгенографии, флюорографии, рентгеноскопии. При этом они отображаются в виде округлых теней различной величины с четкими, но не совсем ровными контурами (рис. 166). Структура их чаще однородная, но могут быть плотные включения: глыбчатые обызвествления, характерные для гамартом, костные фрагменты в тератомах. Детальная оценка структуры доброкачественных опухолей возможна по данным КТ.

Нецелесообразно назначать химиотерапию больным раком легкого в случаях: выраженной опухолевой интоксикации и кахексии; при обширной диссеминации опухоли с тяжелой дыхательной недостаточностью; при распаде опухоли с кровохарканьем, угрожающим кровотечением; при длительном применении противотуберкулезных средств, снизивших эритропоэз и вызвавших лейкопению.Продолжительность жизни больных раком легкого, получивших курс лечения химиопрепаратами составляет в среднем не многим более восьми месяцев. Продлить жизнь свыше трех лет удается около 2% из них. В отдельных высокоспециализированных учреждениях проведение химиотерапии с комбинацией несколькими препаратами повторными курсами продлевает жизнь больных раком легкого на срок более двух лет в 10% наблюдений, а пятилетняя выживаемость достигает 5% (Переводчикова Н.И., 1992).Хирургическое лечение рака легкого предполагает выполнение резекции в полном соответствии с требованиями основополагающих онкологических принципов, установленных и обоснованных около полувека назад профессорами Н.Н. Петровым и А.И. Раковым. Они включают абластичность хирургической техники, учет региональности и зональности метастазирования опухоли, «футлярность» выделения пораженного ее органа без нарушения целости плевральных, фасциальных, соединительно-тканных структур, которые, применительно к легкому, формируют своеобразный анатомически созданный барьер, окружающий каждую из его долей, регионарные лимфатические коллекторы.

Судьба конкремента, выделившегося в бронх, бывает различной. В некоторых случаях, учесть которые очень трудно, небольшие конкременты могут откашливаться. В большинстве же случаев бронхолит перемещается дистально от места перфорации и в той или иной степени обтурирует просвет бронха. Исключения составляют камни типа «айсберга», когда в просвет бронха пролабирует часть камня, а часть его находится в лимфатическом узле. В этих случаях бронхолит является неподвижным.Клиническое значение данного заболевания обусловлено возможностью развития осложнений, вызываемых пребыванием конкремента в просвете или стенке бронха. Целесообразно разделить эти осложнения на две группы. К первой группе относятся осложнения, связанные с непосредственным механическим воздействием камня на слизистую оболочку и стенку бронха. Это кровохарканье, кровотечение, разрастание грануляционной и рубцовой ткани с последующим сужением просвета бронха, как в силу перечисленных причин, так и вследствие травматического воспалительного отека слизистой оболочки и спазма бронха. Ко второй группе осложнений относятся те изменения, которые развиваются дистальнее бронхолита в участке гиповентиляции или ателектаза легочной ткани. Это пульмонит с абсцедированием и образованием полостей деструкции, развитие ретенционных бронхоэктазов, кист и др.В литературе встречаются публикации, содержащие сомнения в правильности самого диагноза камней бронхов. Аргументами этих авторов является проявление вторичных изменений в легких, которые сохраняются даже после отхождения камня. Такие патологические изменения требуют специального лечения, чаще всего хирургического. Проводя аналогию с вторичными изменениями в легких, вызванными другими причинами, например, компрессией бронха при бронхоадените («синдром средней доли» или «среднедолевой синдром»), авторы считают более привычным указывать в диагнозе в первую очередь на вторичные воспалительные изменения в легком и бронхах, обусловливающие клиническое течение болезни, одновременно упомянув о причине, их вызвавшей. Однако большая часть исследователей считают более правильным диагноз бронхолитиаз

В зависимости от локализации бронхолита в бронхиальном дереве объем вмешательства может быть различным: лобэктомия, резекция легкого либо энуклеация камня. В ряде случаев при проведении энуклеации конкремента удается избежать повреждения бронха и сохранить неизмененную паренхиму легкого. При этом капиллярное кровотечение из ложа удаленного камня может быть остановлено с помощью электрокоагуляции.В последние годы получили распространение операции, направленные на сохранение как можно большего объема непораженной паренхимы. При наличии в корне легкого петрифицированных лимфатических узлов, интимно прилежащих к сосудам, бронхам выделение элементов корня сопряжено с техническими трудностями и возможно повреждение сосудов, что в свою очередь может потребовать расширения объема вмешательства до пневмонэктомии.Как правило, осуществление реконструктивно-пластических операций с максимальным сохранением здоровой легочной паренхимы у больных с бронхолитиазом невозможно, так как обычно при локализации камня в долевом бронхе вся доля легкого полностью претерпевает необратимые изменения. В связи с этим наиболее часто выполняемыми оперативными вмешательствами у больных с бронхолитиазом являются типичные лобэктомии и резекции легкого.

Кроме перечисленных методов исследования больных бронхолитиазом могут использоваться и другие методы, результаты которых позволяют оценить общее состояние больных, характер и выраженность сопутствующей соматической патологии, оценить функциональные резервы пациентов. Эти данные необходимы при определении деталей лечебной тактики у каждого конкретного пациента.
Лечение. В лечении пациентов с бронхолитиазом ведущее место принадлежит хирургическому методу. Это различные по объему резекции легких, причем объем резекции определяется размером необратимо вторично измененной вследствие затяжного течения воспалительного процесса легочной паренхимы. Показаниями к хирургическому лечению также служат различные осложнения бронхолитиаза. Наиболее частым из осложнений является рецидивирующее кровохарканье и легочное кровотечение, что отмечается у 60% пациентов. Кроме того, показаниями к оперативному вмешательству являются ателектаз и хроническая пневмония с абсцедировнием, хронический абсцесс легкого, бронхоэктазы. Указанные осложнения в легком развиваются в результате полной или частичной обтурации просвета бронха и последующего развития в легочной паренхиме хронического гнойно-воспалительного процесса.В ряде случаев удалить бронхолиты удается через бронхоскоп. Добиться отхождения конкремента и восстановления проходимости дыхательных путей оказывается возможным после проведения курса местного консервативного лечения. Большое значение для прогноза заболевания имеет уровень обтурации бронха: чем он выше, тем менее благоприятен прогноз консервативной тактики.С целью подготовки к оперативному лечению в предоперационном периоде целесообразно проведение ингаляций. В состав аэрозоли необходимо включить протеолитические ферменты (химотрипсин, терридеказа), местные анестетики, спазмолитики, антигистаминные и сосудосуживающие препараты.

Небольшая или медленно нарастающая кровопотеря довольно длительно компенсируется за счет активизации функциональных и резервных возможностей организма, пределы которых чаще всего сокращаются ввиду коллабирования большей или меньшей части легкого. При этом такие признаки, как нарастающая бледность кожи и слизистых оболочек, учащение дыхания и пульса скрадываются, находят объяснение в виде естественной реакции организма на возникший спонтанный пневмоторакс. Здесь настораживающим признаком является нарастающее ухудшение состояния больных, возникающее по прошествии некоторого времени с момента развития спонтанного пневмоторакса. Для не осложненного кровотечением его развития в эти сроки обычно наблюдаются определенная стабилизация и компенсация показателей гемодинамики, улучшение самочувствия.При среднем и особенно большом гемопневмотораксе самочувствие больных быстро становится тяжелым. Чаще всего предшествующие этому некоторое двигательное беспокойство и тревога сменяются стремлением к полному покою в вынужденном положении — полусидя или лежа с приподнятой верхней половиной туловища.Жалобы на чувство нехватки воздуха дополняются появлением новых приступов болей в груди, нарастающей слабостью, головокружением и своеобразным «видом мушек перед глазами».

Предположить развитие клапанного напряженного спонтанного пневмоторакса при внешнем осмотре позволяет своеобразный вид больных: нарастающая подкожная эмфизема, бледность и цианоз видимых слизистых оболочек, расширение подкожных вен в области шеи. Нарушения дыхания и сердечной деятельности, значительное снижение артериального давления указывают на тяжесть их со стояния. Ввиду обширности и выраженности подкожной эмфиземы, часто равномерно распространяющейся на обе половины груди, пальпация и перкуссия могут быть весьма затруднительны и малоинформативны. Не всегда просто в такой ситуации определить даже сторону возникновения клапанного легочно-плеврального сообщения. Обычно этот вопрос удается решить с помощью аускультации, позволяющей установить полное отсутствие дыхательных шумов на стороне пневмоторакса, но и тогда тяжелое состояние больных может стать в подобной ситуации причиной нередких в таких случаях диагностических трудностей. Достоверно установить это грозное осложнение спонтанного пневмоторакса позволяют срочное рентгенологическое исследование и диагностическая пункция с манометрией. Определение давления в плевральной полости сразу же показывает его значительное повышение — более 40 мм вод. ст., а эвакуация воздуха в больших объемах (1—2 л и более) почти не уменьшает этих показателей, побуждая к выполнению экстренных лечебных мероприятий.Другим тяжелым осложнением спонтанного пневмоторакса является внутриплевральное кровотечение. Объем кровопотери может колебаться в больших пределах — от 100—200 мл до 1,5 л и бол ее. Клинические признаки в этом случае включают сочетание изменений, характерных как для пневмоторакса в различных его формах, так и для кровопотери.

Эти процессы позволяют быстро ликвидировать существовавшую до того свободную плевральную полость, сблизить висцеральный и париетальный листки плевры, обеспечив их последующее спаяние.Уже через 2—3 сут дренаж из плевральной полости удаляют, но окклюзию бронха, надежно предотвращающую поступление воздуха в плевральную полость, продолжают в течение 2—2 /2 нед.Следует учесть, что постокклюзионный ателектаз части легкого у многих больных сопровождается некоторым ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, вызванными явлением воспаления. Эти расстройства обратимы и хорошо поддаются медикаментозному лечению.Лечение осложненных вариантов течения спонтанного пневмоторакса — клапанного напряженного и сопровождающегося массивным внутриплевральным кровотечением — является более сложной задачей и в большинстве случаев требует экстренных мероприятий, включающих срочную реаниматологическую помощь.При клапанном напряженном спонтанном пневмотораксе для надежного прекращения поступления воздуха и действия избыточного давления в плевральной полости с патологическим смещением средостения в неотложном порядке выполняют ее дренирование двумя широкопросветными трубками: в седьмом-восьмом межреберье по средней подмышечной и во втором — по среднеключичной линиям. Оба дренажа подключают к аппарату для активной аспирации воздуха. У больных с выраженной эмфиземой средостения, затрудняющей приток венозной крови к сердцу, вызывающей компрессию органов средостения, дополнительно выполняют дренирование клетчаточных пространств этой области.