Операции на легких

Однако следует отметить, что в настоящее время саркоидоз органов дыхания (болезнь Бенье-Бека-
Шаумдна) к саркомам легкого не относится. Это доброкачественное системное заболевание,
характеризующееся появлением в органах и тканях эпителиоидно-клеточных гранулем при отсутствии в
них микобактерий туберкулеза. Лечение таких пациентов консервативное, прогноз при данном
заболевании в подавляющем большинстве случаев благоприятный.Предложена также клинико-рентгенологическая классификация первичных сарком легких. Приведенная классификация охватывает практически все формы саркомы легких, включает различные критерии, что определяет ее практическое значение.Клиника и диагностика. Клиническая картина саркомы легкого практически не имеет специфических признаков и аналогична клиническим проявлениям рака легкого. Она во многом определяется размерами, характером и темпом роста опухоли (эндобронхиальный, перибронхиальный, внутрилегочный), характером метастазирования.

Декортикация легкого — освобождение его от фибринозных напластований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагноение в плевральной полости поддерживается бронхиальным свищом в очаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичную резекцию легкого в пределах неизмененных тканей.Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с неподвижной «сковывающей» легкое висцеральной плеврой.При хирургическом устранении последствий пиопневмоторакса чаще всего сочетают несколько оперативных приемов, направленных на восстановление герметичности воздухоносных путей, расправление легкого и устранение патологической остаточной плевральной полости.Планомерная разработка и усовершенствование методов неоперативного лечения больных с острыми инфекционными деструкциями легких, осложненных пиопневмотораксом, особенно интенсивно проводящиеся в последние годы (Бисенков Л.Н. и др., 1996, 1998, 2000), позволили значительно сократить показания к обширным резекциям легких и улучшить результаты лечения.Основу комплексного подхода составили оптимизация мероприятий интенсивной терапии у этой тяжелой категории больных и особенно целенаправленное, строго ориентированное на ведущие звенья этиологии и патогенеза местное воздействие на очаг деструкции в легком и инфекционный процесс в плевральной полости.

Борьба с гипоксией также относится к одному из главных принципов лечения легочного сепсиса. В данном случае гипоксия носит смешанный характер и представляет собой сочетание ее респираторного, гемического, гемодинамического и тканевого видов. Устранению респираторной гипоксии способствуют улучшение проходимости дыхательных путей путем санации трахеобронхиального дерева, устранение острых воспалительных изменений в слизистых бронхов и легочной паренхиме, обтурационных и компрессионных ателектазов, интерстициального и альвеолярного отеков, снятие бронхоспазма, быстрое расправление колабированного легкого при пиопневмотораксе, ингаляции увлаженного кислорода и т.д. Ключевое значение в ликвидации гемической гипоксии имеют восстановление глобулярного объема ОЦК путем переливания эритроцитов, улучшение деформируемости эритроцитов при помощи трентала и синтетических антигипоксантов, мероприятия по редепонированию клеток красной крови. Гемодинамическую гипоксию устраняют путем восстановления как глобулярного, так и плазменного компонентов ОЦК, антиаритмической и кардиотонизирующей терапии, борьбы с артериальной и легочной гипертензией, венозной гипотензией и нарушениями периферического кровотока. Для купирования тканевой гипоксии необходимо использовать гипербарическую оксигенацию, антиоксиданты и антигипоксанты, препараты для улучшения периферического кровообращения.

При оказании помощи в остром и подостром периодах заболевания, когда инородное тело еще достаточно свободно перемещается в просвете дыхательных путей, выполнение лечебных эндоскопических манипуляций имеет определенные особенности. Так, неудачный поиск или ненадежный захват небольшого инородного предмета может привести к его смещению в более дистальные, глубже расположенные отделы бронхиального дерева и этим существенно затруднить повторные попытки по его удалению или даже сделать их полностью невозможными. При эндоскопии как с использованием местной анестезии, так и под наркозом, раздражение дыхательных путей тубусом эндоскопа может изменить глубину и ритм дыхания, вызвать непроизвольное двигательное беспокойство больных. При этом свободно лежащее инородное тело, до того четко локализованное, хорошо видимое через эндоскоп, может сместиться не только в пределах смежных бронхов, но даже оказаться в бронхах легкого противоположной стороны.Эндоскопическое удаление инородных тел из дыхательных путей относится к числу сложных лечебных мероприятий, требующих специальной подготовки и большого опыта работы как с фибробронхоскопом, так и с бронхоскопами жесткой конструкции (типа Фриделя), оснащенных зеркальной оптикой. Правильная организация такого рода лечебной помощи предполагает наличие в распоряжении специализированного учреждения обеих моделей бронхоскопов. Тогда в каждой конкретной ситуации, определяющейся состоянием пострадавшего, его эмоциональной лабильностью, наличием сопутствующих заболеваний, а также временем, прошедшим с момента аспирации инородного тела в тот или иной отдел воздухоносных путей, может быть избран оптимальный, наиболее безопасный и надежный вариант его эндоскопического удаления.

Удалению аспирированных предметов всегда должна предшествовать детальная эндоскопическая оценка состояния дыхательных путей, позволяющая уточнить местоположение инородного тела, его размеры, прочность фиксации, структуру.В решении этих задач незаменим малотравматичный фибробронхоскоп (одной из моделей: BF-B2, BF-B3, BF-10 фирмы «Олимпус», Япония). Исследование выполняют под местной анестезией. Важную информацию о ходе эндоскопии получают дополнением визуальной оценки находящегося в бронхе инородного тела его «инструментальной пальпацией». Этот прием позволяет уточнить степень фиксации и плотность инородного тела, доступность его надежному захвату одним из экстракторов, входящих в комплект прибора.При получении данных о том, что инородное тело может быть безопасно удалено с помощью этих приспособлений, диагностическую фибробронхоскопию переводят в лечебную процедуру. При этом если величина надежно захваченного экстрактором инородного тела превышает диаметр канала эндоскопа, его удаляют вместе с извлечением из дыхательных путей тубуса фибробронхоскопа. Во время этой манипуляции больной должен лежать на спине с приподнятым на 35—40° ножным концом стола. Этот прием значительно уменьшает риск «потери» инородного тела в случае выскальзывания его из экстрактора или рассеивания в бронхиальном дереве отдельных фрагментов при непроизвольном разрушении в момент извлечения.Если предварительное эндоскопическое обследование с помощью фибробронхоскопа убеждает в том, что инородное тело прочно фиксировано в бронхе или его величина и структура не гарантируют надежного захвата относительно миниатюрными щипчиками из комплекта прибора, а также высок риск кровотечения или поступления в просвет дыхательных путей большого количества гнойной мокроты, скопившейся в «отключенном» участке легкого, то от немедленного удаления следует воздержаться.

В период стойких хронических нарушений удаление инородных тел из просвета бронхов безопаснее и надежнее выполнить с помощью жесткой модели бронхоскопа под наркозом. Но и тогда извлечение инородного тела может явиться непростой задачей: захватить его щипцами нередко становится возможным лишь после предварительного поэтапного удаления избыточных грануляций, осуществления местных гемо статических мероприятий.После успешного удаления инородного тела до извлечения тубуса бронхоскопа обязательно выполняют санацию бронхиального дерева с применением антисептических растворов, введением антибиотиков. Такие лечебные мероприятия в последующем проводят еще несколько раз с помощью фибробронхоскопа.Значительный опыт удаления инородных тел из просвета дыхательных путей, превышающий более 1500 наблюдений, накопленный Ю.Ф.Исаковым и С.П.Орловским (1979), убеждает в том, что использование для этого бронхоскопов различных конструкций является весьма успешным. Тем не менее, до 4% пострадавших нуждаются в выполнении различных хирургических вмешательств.Показанием к оперативному лечению становится невозможность эндоскопического удаления аспирированного инородного тела. Подобная ситуация может возникнуть не только в период стойких хронических нарушений, но и в более ранние сроки — в случаях подострого развития заболевания.На характер и объем предпринимаемого для удаления инородного тела оперативного вмешательства влияют главным образом изменения, устанавливаемые к этому времени в легочной паренхиме.

Если инородное тело, проникнув в бронх, не привело к развитию необратимых изменений в соответствующих отделах легкого, то его удаляют, прибегая к бронхотомии.Впервые такую операцию выполнил в 1951 г. H.Peiper, а в нашей стране — в 1956 г. С.Л.Либов.Над местом, намеченным для бронхотомии, рассекают паренхиму легкого и выделяют стенку бронха. При этом бронх захватывают так, чтобы инородное тело не сместилось в направлении к трахее и оставалось на месте первоначальной фиксации. Для этого М.Р.Рокицкий (1988) предложил выполнять предварительную эндобронхиальную окклюзию соответствующего бронха. По нашему мнению, более удобным является удержание, контроль за положением и даже выведение инородного тела к месту, намеченному для бронхотомии, с помощью фибробронхоскопа, вводимого в просвет дыхательных путей в ходе оперативного вмешательства. Помимо механического удержания инородного тела в заданном положении торцевой частью тубуса фибробронхоскопа, излучаемый им свет (эндоскопическая трансиллюминация) создает дополнительное удобство при ориентировании в операционной ране (Бисенков Л.Н. и др., 1997). Бронх рассекают со стороны мембранозной части его стенки косым или продольно-поперечным разрезом. После удаления инородного тела и аспирации с помощью электроотсоса слизисто-гнойного содержимого из дистального конца рассеченного бронха бронхотомическую рану зашивают атравматическими иглами. Обычно применяют узловой шов тонкими нитями через все слои стенки бронха с захватыванием в его фиброзно-хрящевой части половины ширины хряща.

Выраженность и скорость развития нарушений бронхиальной проходимости зависит от интенсивности и характера роста опухоли. При опухолях, растущих перибронхиально, клиническая симптоматика развивается медленно, полная обтурация бронха наступает редко.Периферические доброкачественные опухоли легких в первом, бессимптомном периоде ничем себя не проявляют. Во втором и третьем, т.е. в период начальных и период выраженных клинических проявлений симптоматика и клиника периферических доброкачественных опухолей определяется размерами опухоли, глубиной ее положения в легочной ткани и взаимоотношениями с прилежащими бронхами, сосудами, органами. Опухоль больших размеров, достигая грудной стенки или диафрагмы, может вызывать боли в груди, затруднение дыхания; при локализации в медиальных отделах легкого - боли в области сердца. В случае, если опухоль вызывает аррозию сосуда, появляется кровохарканье или легочное кровотечение. При сдавлении крупного бронха возникает так называемая "централизация" периферической опухоли. Клиническая картина в этом случае обусловлена явлениями нарушения бронхиальной проходимости крупного бронха и сходна с клинической картиной центральной опухоли. Выявляются* периферические доброкачественные опухоли легких, как правило, без труда путем обычной рентгенографии, флюорографии, рентгеноскопии. При этом они отображаются в виде округлых теней различной величины с четкими, но не совсем ровными контурами (рис. 166). Структура их чаще однородная, но могут быть плотные включения: глыбчатые обызвествления, характерные для гамартом, костные фрагменты в тератомах. Детальная оценка структуры доброкачественных опухолей возможна по данным КТ.

Этот метод позволяет достоверно устанавливать помимо плотных включений наличие жира, свойственное липомам, гамартомам, фибромам, и жидкость - в сосудистых опухолях, дермоидных кистах. Компьютерная томография с использованием методики контрастного болюсного усиления позволяет также по степени денситометрических показателей патологических образований достаточно надежно проводить дифференциальную диагностику доброкачественных опухолей с периферическим раком и метастазами, туберкуломами, сосудистыми опухолями.Бронхоскопия является важнейшим методом диагностики центральных опухолей. При ее выполнении проводится биопсия опухоли, позволяющая поставить точный морфологический диагноз. Получение материала для цитологического и гистологического исследований возможно и при периферических новообразованиях легких. Для этих целей выполняется трансторакальная аспирационная или пункционная биопсия, трансбронхиальная глубокая катетеризация. Биопсии проводятся под рентгенологическим контролем.Своеобразной клинической картиной, так называемым "карциноидным синдромом", в ряде случаев может сопровождаться течение карциноидов легких. Характерными свойствами этих опухолей являются накопление предшественников биогенных аминов с последующим их декарбок-силированием и выработкой биологически активных производных (адреналин, серотонин, мелатонин и др.), а также полипептидных гормонов. Система неироэндокринных клеток рассеянных по всему организму человека, названа APUD-системой - по первым буквам английских слов Amin Precursore Uptake and Decarboxylation. Клетки APUD-системы встречаются как в эндокринных железах, так и в различных органах не имеющих специфической эндокринной функции: желудочно-кишечном тракте, бронхах и др. Секреция опухолью гормонов и других биологически активных веществ может вызывать так называемый карциноидный синдром.Клиническая картина карциноидного синдрома характеризуется периодически возникающим ощущением жара в голове, шее и верхних конечностях, поносом, приступами бронхоспазма, дерматозом, психическими расстройствами. У женщин при аденомах бронха в период гормональных изменений связанных с овариально-менструальными циклами, может наблюдаться кровохарканье. Содержание серотонина в крови и его основного метаболита в моче - 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК)- при карциноидном синдроме возрастает в десятки раз. Карциноидный синдром встречается при кар-циноидах бронхов не часто, всего в 2-4% случаев, что в 4-5 раз реже, чем при карциноидных опухолях пищеварительного тракта. При озлокачествлении аденомы карциноидного типа, частота развития и выраженность клинического проявления карциноидного синдрома существенно возрастает.