Операции на легких

Нередко им являются в разной степени выраженные хорошо васкуляризованные легочно-плевральные сращения, разорвавшиеся при возникновении пневмоторакса.Не всегда легко удается во время операции установить дефект в легком, ставший причиной спонтанного пневмоторакса. Тогда используют прием, состоящий в раздувании легкого с помощью наркозного аппарата при заполненной жидкостью плевральной полости.Выхождение пузырьков воздуха помогает обнаружить патологическое сообщение просвета бронха с плевральной полостью.В зависимости от величины дефекта легкого и плевры, его местоположения, структурных изменений, непосредственно приведших к его возникновению, а также состояния легочной ткани на остальном протяжении, планируют объем и способ выполнения оперативного вмешательства.Используемые для решения этого технические приемы разнообразны и часто комбинируются. Отдельные буллы или субплевральные пузыри (блебы) после захватывания окончатым зажимом (типа Люэра) и выведения в рану перевязывают у основания синтетической нитью. При множественном буллезном поражении выполняют пластику висцеральной плевры париетальным листком по методике, разработанной в нашей клинике проф. И.С.Колесниковым

Она заключается в выкраивании и отслойке от грудной стенки участка париетальной плевры на широком основании и подшивании его к измененному отделу поверхности легкого швами, накладываемыми в шахматном порядке атравматическими иглами.Для удаления патологически измененных небольших по протяженности участков легочной ткани наиболее простым и достаточно надежным методом является их экономное иссечение — краевая атипичная резекция. Ее выполняют используя аппаратный шов скрепками или ручной — атравматическими иглами.В случае выраженного буллезного поражения значительной части легкого возникает необходимость в выполнении лобэктомии или даже пневмонэктомии.Если после ликвидации сообщения просвета бронха с плевральной полостью устанавливают, что расправлению легкого препятствуют образовавшиеся на его поверхности шварты, то выполняют декортикацию. При этом следует удалять лишь те участки измененной плевры, которые препятствуют расправлению легкого. Особое внимание в ходе такой выборочной декортикации уделяют сохранению целости висцеральной плевры.На заключительном этапе операции осуществляют контрольную проверку герметичности легкого, используя прием раздувания его в заполненной жидкостью плевральной полости.

Обнаруженные дефекты тщательно ликвидируют наложением дополнительных швов.Завершают оперативное вмешательство выполнением местной инфильтрационной анестезии области межреберий, корня легкого и средостения.Во втором и седьмом межреберьях вводят дренажные трубки, предназначенные для контроля в ближайшем послеоперационном периоде за надежностью гемостаза, аэростаза и расправления легкого с помощью дозированного разрежения.Послеоперационное лечение включает в себя мероприятия, направленные на полное расправление легкого, нормализацию газообмена и гемодинамики, профилактику инфекционных осложнений — следование общим правилам ведения торакальных больных.Наиболее сложны для лечения в ближайшем послеоперационном периоде больные со спонтанным пневмотораксом, развившимся у лиц преклонного возраста, имеющих предшествующие его появлению хронические заболевания органов дыхания, кровообращения и других жизненно важных систем организма. У них нередки различные послеоперационные осложнения, а частота летальных исходов может достигать 3—5%.Отдаленные результаты, как правило, благоприятные.Почти у всех выписанных из хирургической клиники больных после устранения идиопатического спонтанного пневмоторакса трудоспособность восстанавливается полностью.

Судьба конкремента, выделившегося в бронх, бывает различной. В некоторых случаях, учесть которые очень трудно, небольшие конкременты могут откашливаться. В большинстве же случаев бронхолит перемещается дистально от места перфорации и в той или иной степени обтурирует просвет бронха. Исключения составляют камни типа «айсберга», когда в просвет бронха пролабирует часть камня, а часть его находится в лимфатическом узле. В этих случаях бронхолит является неподвижным.Клиническое значение данного заболевания обусловлено возможностью развития осложнений, вызываемых пребыванием конкремента в просвете или стенке бронха. Целесообразно разделить эти осложнения на две группы. К первой группе относятся осложнения, связанные с непосредственным механическим воздействием камня на слизистую оболочку и стенку бронха. Это кровохарканье, кровотечение, разрастание грануляционной и рубцовой ткани с последующим сужением просвета бронха, как в силу перечисленных причин, так и вследствие травматического воспалительного отека слизистой оболочки и спазма бронха. Ко второй группе осложнений относятся те изменения, которые развиваются дистальнее бронхолита в участке гиповентиляции или ателектаза легочной ткани. Это пульмонит с абсцедированием и образованием полостей деструкции, развитие ретенционных бронхоэктазов, кист и др.В литературе встречаются публикации, содержащие сомнения в правильности самого диагноза камней бронхов. Аргументами этих авторов является проявление вторичных изменений в легких, которые сохраняются даже после отхождения камня. Такие патологические изменения требуют специального лечения, чаще всего хирургического. Проводя аналогию с вторичными изменениями в легких, вызванными другими причинами, например, компрессией бронха при бронхоадените («синдром средней доли» или «среднедолевой синдром»), авторы считают более привычным указывать в диагнозе в первую очередь на вторичные воспалительные изменения в легком и бронхах, обусловливающие клиническое течение болезни, одновременно упомянув о причине, их вызвавшей. Однако большая часть исследователей считают более правильным диагноз бронхолитиаз

Наиболее частой причиной развития бронхолитиаза является перенесенный ранее туберкулезный процесс в лимфатических узлах корня легкого. Кальцинаты в лимфатических узлах, столь часто встречающиеся при профилактических осмотрах, у некоторых пациентов секвестрируются и перфорируют стенку бронха, что связано с воспалением капсулы обызвествленного лимфатического узла и последующим пролежнем стенки бронха. Кроме того, возможен прорыв в просвет бронха казеозного содержимого лимфатического узла с последующим обызвествлением казеозных масс. Другим возможным путем образования бронхолитов считают пропитывание углекислой и фосфорной известью сгустков бронхиальной слизи, обрывков слизистой оболочки, фрагментов хряща, гноя и т.п. Некоторые авторы указывают на связь бронхолитов с кандидозом и аспергиллезом, при которых грибковые скопления могут служить ядром камнеобразования. Такими же ядрами могут стать частицы пыли, песка, угля, попавшие в трахеобронхиальное дерево. Редкими видами бронхолитов являются фасетированные и белковые камни. На 85-90% бронхолиты состоят из фосфорнокислой и на 15-10% - углекислой извести. Неорганические соединения кальция, калия, натрия и железа в белковых камнях не превышают 6% от массы. В фасетированных камнях наряду с углекислым кальцием содержится холестерин.

Бронхолитиаз является бронхолегочным заболеванием, обусловленным наличием камня в просвете или стенке крупного бронха, суживающего его просвет. В специальной литературе это заболевание описывается под различными названиями: «бронхиальные камни», «кавернолиты», «пульмонолиты», «бронхокаменная болезнь» и др.До недавнего времени считалось, что бронхолитиаз является относительно редким заболеванием. Однако по мере внедрения в повседневную практику пульмонологических и торакальных стационаров бронхологических методов обследования больных с заболеваниями легких частота выявления данной патологии значительно возросла. В настоящее время на долю пациентов с бронхолитиазом приходится 0,26% всех больных с заболеваниями органов дыхания и 0,96% от числа страдающих воспалительными и нагноительными заболеваниями легких.Бронхолитиаз чаще встречается у лиц зрелого и пожилого возраста, хотя может выявляться и у молодых пациентов. Отмечено преобладание женщин среди больных с конкрементами в бронхиальном дереве.Чаще всего бронхолиты обтурируют бронхи правого легкого, причем большая часть их приходится на III-IV сегментарные бронхи, и, особенно, среднедолевой бронх, что обусловлено как анатомическими особенностями этих бронхов, так и числом лимфатических узлов вокруг них. Кроме того, лимфатические узлы, окружающие среднедолевой бронх, являются коллектором для лимфы, оттекающей не только от средней доли, но и от нижней доли и от переднего сегмента верхней доли, что обусловливает частоту поражения лимфатических узлов туберкулезом.

Эффект всех видов торакопластики создается за счет иммобилизации легкого и его функционального покоя с уменьшением эластического напряжения и улучшением крово- и лимфообращения. Сдавление стенок каверны при этом ведет к ликвидации активного специфического процесса и рубцеванию полости.Кавернотомия заключается во вскрытии очага нагноения, его тампонаде с последующим открытым лечением вплоть до самостоятельного рубцевания дефекта тканей. В ряде случаев закрытие очищенной и «оздоровленной» полости каверны возможно с помощью мышечной пластики.Эффективность паллиативных операций не превышает 65—70 %, а летальность достигает 6—8 %.Восстановительные операции направлены на устранение осложнений туберкулезного поражения легких и их последствий. Примером таких операций являются реконструктивные вмешательства на бронхах при их Рубцовых стенозах, плеврэктомия и декортикация легкого при эмпиеме плевры и т. д. Эти вмешательства позволяют восстановить проходимость бронхов, расправить легкое и в значительной мере восстановить его функцию.

Использование такой лечебной схемы позволяет уменьшить функциональные расстройства и подготовить больных к оперативному вмешательству.Объем и тип хирургического вмешательства зависит от особенностей патологического процесса, его распространенности и глубины сопутствующих функциональных нарушений жизненно важных органов.Многие операции, занимавшие сравнительно недавно доминирующее положение во фтизиохирургии (пережигание спаек при наложении искусственного пневмоторакса, экстраплевральный пневмоторакс, олеоторакс), в настоящее время потеряли свое значение и сейчас почти не применяются.Современные методы хирургического лечения туберкулеза легких включают три основные вмешательства: радикальные, паллиативные и восстановительные операции.Удельный вес радикальных операций составляет 80—90 % по отношению к первичным фтизиохирургическим вмешательствам. Основой их является резекция легких, направленная на удаление основного очага поражения вместе с зоной наиболее массивной диссеминации. Эффективность таких вмешательств весьма высока.Паллиативные операции выполняются у 10—15 % больных при невозможности радикальных вмешательств в случаях тяжелых распространенных поражений легких. Основной целью этих операций является сдавление пораженной части легкого или прямое вмешательство на кавернах с целью создания благоприятных условий для рубцевания ткани легкого. Среди многих видов подробных вмешательств сохранили свое значение торакопластика и кавернотомия (кавернопластика).

Подбор туберкул о статических препаратов для предоперационного лечения должен осуществляться на основе оценки чувствительности микобактерий, в обязательном порядке определяемой у каждого больного. Широко используют дробные переливания свежей крови, белков, витаминов, по показаниям назначают сердечные гликозиды, бронхолитики, антигистаминные препараты, систематическую оксигенацию.При безуспешности противотуберкулезного лекарственного лечения, особенно у больных с тяжелыми формами туберкулеза легких, терапия может быть дополнена внутривенной гормоно-химиотерапией (Ю. М. Репин). Методика основана на создании высоких бактерицидных концентраций химиотерапевтических препаратов в крови и тканях организма благодаря внутривенному введению специального антибактериального раствора, содержащего наиболее активные специфические препараты в сочетании с высокими дозами биологически активных средств — витаминов и гормонов, предназначенных для нормализации основных обменных нарушений. Больным ежедневно вводят по 450—500 мл лекарственной смеси в течение 30—40 дней. В ее состав входят следующие ингредиенты: тубазид 1,2 г; стрептомицин 500 000 ЕД; АКТГ - 40 ЕД; АТФ 1 % - 1,0мл; гепарин 500 ME; витамины В, (0,05), В6 (0,01), В12 (ЮОмкг), С1,Ог; раствор NaCl 0,9 % — 500,0 мл.