Операции на легких

Они создают угрозу образования ригидной остаточной полости, развития хронической эмпиемы плевры. Для предотвращения подобной ситуации, обеспечения герметичности плевральной полости и быстрого расплавления не пораженных деструктивным процессом долей коллабированного легкого по возможности в ранние сроки используют метод временной окклюзии бронха, поддерживающего патологическое сообщение с плевральной полостью (Rafinski R., 1965, 1968; Гераськин В.И. и др., 1976; Гришаков СВ., 1987).Возникновение пиопневмоторакса чаще всего ухудшает течение инфекционно-воспалительных процессов в приведшем к этому осложнению первичном очаге гнойной деструкции в легком. Его коллапс и особенно поступление гнойного содержимого из полости эмпиемы в полость деструкции легкого резко снижают развитие репаративных процессов. Поэтому в комплексе лечебных мероприятий, направленных на подавление инфекционного процесса в легком, важное место занимают регулярные санационные
фибробронхоскопии. Более удобно и весьма эффективно эту задачу позволяет решить длительная катетеризация полости гнойника через трахею и бронх, обеспечивающая систематическое, многократное на протяжении суток ее орошение антибактериальными и иммуномодулирующими лекарственными средствами (Бисенков Л.Н. и др., 1995). У больных с ограниченными формами пиопневмоторакса, при образовании общей легочно-плевральной полости, этот метод в сочетании с дренированием путем торакоцентеза обеспечивает проведение «проточного» промывания очага нагноения. При этом быстро удается значительно уменьшить острые воспалительные изменения, создать условия для восстановления репаративных процессов.

Оперативные вмешательства, предпринимаемые по поводу пиопневмоторакса, преследуют различные цели, определяющиеся характером сформировавшихся у таких больных патологических изменений, как в легком, так и в плевральной полости. При этом на показания к оперативному вмешательству и его характер в первую очередь влияет степень распространенности гнойнодеструктивных изменений в легком. Безусловным противопоказанием к резекции всего или части легкого является деструкция или обширная воспалительная инфильтрация в противоположном легком. В то же время локальные пневмонические изменения во втором легком не исключают допустимости операции на пораженном легком, но существенно повышают ее риск.В последние годы крупномасштабные резекции в виде пневмон- и лобэктомий по поводу острых инфекционных деструкции, осложненных пиопневмотораксом, выполняют редко, но показания к ним сохраняются. Это относится к наиболее тяжелым, драматическим ситуациям, когда возникают дополнительные осложнения, непосредственно угрожающие жизни больных, и отказ от резекции легкого в неотложном порядке неминуемо приводит к их гибели. Тогда выполнение оперативного вмешательства хотя и сопряжено с крайним риском, все же дает надежду на успех. Такие операции предпринимают в связи с развитием аррозионного легочного кровотечения и если несмотря на интенсивное консервативное лечение состояние больных остается тяжелым, обусловленным нарастающей деструкцией легкого.

Летальность в этих ситуациях бывает высокой, более 60%. Наиболее частыми причинами неблагоприятных исходов чаще всего становится пневмония «здорового» легкого, легочно-сердечная недостаточность, послеоперационная эмпиема плевры, аррозионные кровотечения из острых язв желудка, полиорганная недостаточность.Основное место в оперативном лечении больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, получили менее травматичные и рискованные хирургические вмешательства, предпринимаемые в плановом порядке. К ним прибегают после улучшения общего состояния больных, повышения их функциональных и резервных возможностей под воздействием санационных и общеукрепляющих лечебных мероприятий, нередко проводимых длительно. В части случаев такие оперативные вмешательства выполняют в несколько этапов, на каждом из которых решают определенные задачи.Торакостомия — открытое дренирование плевральной полости. Эту операцию предпринимают в ситуациях, когда сообщение бронха и плевральной полости значительно, а легкое остается частично или полностью спавшимся. При этом через введенный широкопросветный дренаж постоянно поступает большое количество воздуха и гнойного содержимого. Часть гноя из полости эмпиемы в результате дыхательных движений и кашля попадает в воздухоносные пути, являясь причиной аспирационной пневмонии и источником формирования вторичных абсцессов в непораженных отделах легкого, в том числе с противоположной стороны.Торакостомия дает возможность значительно уменьшить и даже ликвидировать острые воспалительные изменения, устранить или значительно сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плевральную полость, восстанавливают грудную стенку.

Декортикация легкого — освобождение его от фибринозных напластований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагноение в плевральной полости поддерживается бронхиальным свищом в очаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичную резекцию легкого в пределах неизмененных тканей.Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с неподвижной «сковывающей» легкое висцеральной плеврой.При хирургическом устранении последствий пиопневмоторакса чаще всего сочетают несколько оперативных приемов, направленных на восстановление герметичности воздухоносных путей, расправление легкого и устранение патологической остаточной плевральной полости.Планомерная разработка и усовершенствование методов неоперативного лечения больных с острыми инфекционными деструкциями легких, осложненных пиопневмотораксом, особенно интенсивно проводящиеся в последние годы (Бисенков Л.Н. и др., 1996, 1998, 2000), позволили значительно сократить показания к обширным резекциям легких и улучшить результаты лечения.Основу комплексного подхода составили оптимизация мероприятий интенсивной терапии у этой тяжелой категории больных и особенно целенаправленное, строго ориентированное на ведущие звенья этиологии и патогенеза местное воздействие на очаг деструкции в легком и инфекционный процесс в плевральной полости.

Несмотря на многообразие различий в этиологии и патогенезе заболеваний, которые приводят к возникновению легочного кровотечения, удается обнаружить наиболее общие, часто наблюдаемые морфологические изменения, отмечаемые при развитии этого осложнения. Среди них выделяют:— нарушение проницаемости стенок капилляров и диапедез крови в альвеолы в связи с воспалительным процессом;— деструкцию тканей легкого и воздухоносных путей;— изменения в кровеносных сосудах бронхов и малого круга кровообращения.Основным источником легочного кровотечения долго считали аррозию ветвей легочной артерии в зоне патологических изменений. Между тем, как показали морфологические исследования препаратов легких, удаленных у больных при оперативных вмешательствах по поводу кровотечений, в зоне деструктивных изенений ветви легочной артерии чаще всего оказывались тромбированными. Исследования, проведенные Н.В.Путовым, Ю.Н.Левашовым, Ю.Ф.Некласовым (1990), убеждают в том, что источником подавляющего большинства легочных кровотечений являются сосуды большого круга кровообращения — расширенные, с истонченными стенками ветви бронхиальных артерий, располагающиеся в подслизистом слое стенки бронхов в зоне патологических деструкции или вблизи от них. Это соответствует большинству клинических наблюдений легочных кровотечений, характеризующихся отделением с кашлем алой артериальной крови, а не венозной, циркулирующей в малом круге кровообращения.

В зоне появившихся ателектазов могут быстро развиться новые очаги деструкции. Тогда в патогенезе легочного кровотечения значительную роль начинает играть нарастающая интоксикация, которая, в свою очередь, усугубляет расстройства газообмена, вызывая гипоксемию. При этом нарушение процессов выведения углекислого газа становится одним из дополнительных факторов, снижающих свертываемость крови, предопределяет своеобразную «готовность» организма больного к возобновлению кровотечения. Тогда даже с большой долей вероятности становится невозможным предположить время, объем, характер и последствия повторного легочного кровотечения.Гиповолемия, возникающая при острой кровопотере, и анемия — при хронической, обусловленной повторяющимися потерями небольших объемов крови с кашлем, занимают значительное место в общих нарушениях гомеостаза. Выраженные изменения претерпевает свертывающая система крови. Происходит активация кининовой системы при тенденции к усилению фибринолитической и антикоагулянтной активности. Совокупным результатом таких изменений становится появляющаяся склонность к гипокоагуляции и повышению проницаемости стенок кровеносных сосудов, как в период обострения, так и при стихании активности патологического процесса в легком. На замедление свертывания крови при легочном кровотечении влияет и закономерно отмечаемое снижение содержания витаминов К и С.

Расстройства, возникающие в организме больных, заболевание легких у которых осложнилось легочным кровотечением, весьма многообразны. При торпидно протекающих хронических изменениях в легких кровохарканья, малые легочные кровотечения даже повторные, рецидивирующие, как правило, редко непосредственно угрожают жизни больных на протяжении ряда недель и даже месяцев.Наиболее опасны для жизни больных усиление темпа и интенсивности легочного кровотечения. Патогенез возникающих тогда нарушений, в первую очередь, связан с блокадой, нарушением проходимости дыхательных путей излившейся и свернувшейся кровью, а также с собственно кровопотерей, хотя это обстоятельство не всегда принимают во внимание.Компенсаторные и патологические реакции, возникающие в организме больных, определяются многими факторами: объемом и скоростью кровотечения, его продолжительностью, частотой повторных эпизодов и длительностью интервалов между ними, состоянием резервных и приспособительных возможностей организма, обусловленных характером заболевания, в развитии которого произошло это осложнение.Аспирация даже небольших количеств крови в бронхи здоровых отделов легких сопровождается возникновением обтурационных ателектазов и пневмонии. При этом уменьшение объема функционирующей легочной ткани, нарушение соотношения между вентиляцией и кровотоком приводят к прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Причиной легочных кровотечений нередко становятся злокачественные новообразования, паразитарные поражения, актиномикоз, шистозоматоз, эхинококкоз, аскаридоз легких, различные микобактериозы.Возникновению легочных кровотечений и кровохарканий, наряду с местными, внутрилегочными изменениями, часто способствуют многообразные эндогенные и экзогенные расстройства. Существенное место среди них занимают изменения в различных отделах нервной системы, нарушение тонуса кровеносных сосудов, расстройства гемодинамики, а также в эндокринной системе и в составе самой крови. Развитие легочных кровотечений предопределяет тесная анатомическая и функциональная связь с заболеваниями сердца и сосудов: при пороках и ишемической болезни, миокардитах, гипертонической болезни.

Частота легочных кровотечений и их предвестников — кровохарканий — до последнего времени сохраняется высокой. Это определяется их значительной полиэтиологичностью, определяющейся структурой и уровнем заболеваемости органов дыхания в различных регионах страны, а в последние годы — ухудшившимися социальными условиями жизни.Отмечено, что возникновение легочных кровотечений закономерно имеет сезонный характер и возрастает в весенние и осенние месяцы
— периоды обострения различных воспалительных заболеваний легких. У многих больных кровотечение возникает в ночное время — период перераспределения деятельности, влияния регуляторных механизмов центральной и вегетативной нервной системы. Женщины нередко отмечают связь эпизодов кровохарканья с менструациями.Ведущее место среди причин легочных кровотечений принадлежит туберкулезу легких (более 60% всех наблюдений). В последние годы возрастающую роль занимают также острые и хронические неспецифические и гнойно-деструктивные заболевания легких. При бронхоэктазиях и хронических пневмониях с пневмосклерозом легочные кровотечения встречаются в 24—25% наблюдений, при гангрене легкого — от 10 до 54%. По данным В.И.Стручкова (1987), среди больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких кровохарканье и кровотечения отмечались у 70%, в том числе обильные — у 14%.В нашей клинике однократные или повторные кровохарканья наблюдали у 20,8% больных с абсцессом и гангреной легких, кровотечения (в том числе обильные) — соответственно, у 7,6% и 4,9% из них. При бронхоэктазиях И.С.Колесников и В.Р.Ермолаев (1969) наблюдали эти осложнения, соответственно, в 30% и 10% случаев.