Операции на легких

Удалению аспирированных предметов всегда должна предшествовать детальная эндоскопическая оценка состояния дыхательных путей, позволяющая уточнить местоположение инородного тела, его размеры, прочность фиксации, структуру.В решении этих задач незаменим малотравматичный фибробронхоскоп (одной из моделей: BF-B2, BF-B3, BF-10 фирмы «Олимпус», Япония). Исследование выполняют под местной анестезией. Важную информацию о ходе эндоскопии получают дополнением визуальной оценки находящегося в бронхе инородного тела его «инструментальной пальпацией». Этот прием позволяет уточнить степень фиксации и плотность инородного тела, доступность его надежному захвату одним из экстракторов, входящих в комплект прибора.При получении данных о том, что инородное тело может быть безопасно удалено с помощью этих приспособлений, диагностическую фибробронхоскопию переводят в лечебную процедуру. При этом если величина надежно захваченного экстрактором инородного тела превышает диаметр канала эндоскопа, его удаляют вместе с извлечением из дыхательных путей тубуса фибробронхоскопа. Во время этой манипуляции больной должен лежать на спине с приподнятым на 35—40° ножным концом стола. Этот прием значительно уменьшает риск «потери» инородного тела в случае выскальзывания его из экстрактора или рассеивания в бронхиальном дереве отдельных фрагментов при непроизвольном разрушении в момент извлечения.Если предварительное эндоскопическое обследование с помощью фибробронхоскопа убеждает в том, что инородное тело прочно фиксировано в бронхе или его величина и структура не гарантируют надежного захвата относительно миниатюрными щипчиками из комплекта прибора, а также высок риск кровотечения или поступления в просвет дыхательных путей большого количества гнойной мокроты, скопившейся в «отключенном» участке легкого, то от немедленного удаления следует воздержаться.

Для этого безопаснее и надежнее воспользоваться жесткой моделью дыхательного бронхоскопа, оснащенного мощными щипцами-экстракторами, удалить инородное тело спустя 1—2 сут под наркозом в условиях ИВЛ. В особо сложных ситуациях эту процедуру осуществляют в операционной, при полной готовности хирургической бригады к немедленному действию в случае развития угрожающей жизни больного ситуации.Следует иметь в виду, что даже после успешного эндоскопического удаления инородного тела может оставаться сомнение в том, что в просвете дыхательных путей еще имеется небольшой его фрагмент или второе, ранее незамеченное инородное тело. Это определяет целесообразность продолжения наблюдения за такими больными. Им назначают курс ингаляций, противовоспалительное лечение, а спустя 5—7 сут выполняют контрольную фибробронхоскопию. Лишь после этого, при полной уверенности в полном благополучии, лечение можно считать завершенным.В период стойких хронических нарушений, при длительном, нередко многомесячном пребывании инородного тела в просвете бронхов, здесь возникают различные неблагоприятные изменения: выраженный воспалительный отек, почти полностью закрывающий аспирированный предмет, разрастание грануляций серовато-розового цвета, блестящих, мягких, обильно кровоточащих при малейшем воздействии. В этих условиях инородное тело чаще всего оказывается прочно фиксированным в просвете бронха: его не удается не только легко удалить, но даже хорошо рассмотреть и оценить. Изменения, обнаруживаемые в таких случаях, наводят на подозрение о развитии здесь рака легкого. Тогда предварительное эндоскопическое обследование завершают взятием материала для морфологического изучения, уточнения диагноза.

В период стойких хронических нарушений удаление инородных тел из просвета бронхов безопаснее и надежнее выполнить с помощью жесткой модели бронхоскопа под наркозом. Но и тогда извлечение инородного тела может явиться непростой задачей: захватить его щипцами нередко становится возможным лишь после предварительного поэтапного удаления избыточных грануляций, осуществления местных гемо статических мероприятий.После успешного удаления инородного тела до извлечения тубуса бронхоскопа обязательно выполняют санацию бронхиального дерева с применением антисептических растворов, введением антибиотиков. Такие лечебные мероприятия в последующем проводят еще несколько раз с помощью фибробронхоскопа.Значительный опыт удаления инородных тел из просвета дыхательных путей, превышающий более 1500 наблюдений, накопленный Ю.Ф.Исаковым и С.П.Орловским (1979), убеждает в том, что использование для этого бронхоскопов различных конструкций является весьма успешным. Тем не менее, до 4% пострадавших нуждаются в выполнении различных хирургических вмешательств.Показанием к оперативному лечению становится невозможность эндоскопического удаления аспирированного инородного тела. Подобная ситуация может возникнуть не только в период стойких хронических нарушений, но и в более ранние сроки — в случаях подострого развития заболевания.На характер и объем предпринимаемого для удаления инородного тела оперативного вмешательства влияют главным образом изменения, устанавливаемые к этому времени в легочной паренхиме.

Если инородное тело, проникнув в бронх, не привело к развитию необратимых изменений в соответствующих отделах легкого, то его удаляют, прибегая к бронхотомии.Впервые такую операцию выполнил в 1951 г. H.Peiper, а в нашей стране — в 1956 г. С.Л.Либов.Над местом, намеченным для бронхотомии, рассекают паренхиму легкого и выделяют стенку бронха. При этом бронх захватывают так, чтобы инородное тело не сместилось в направлении к трахее и оставалось на месте первоначальной фиксации. Для этого М.Р.Рокицкий (1988) предложил выполнять предварительную эндобронхиальную окклюзию соответствующего бронха. По нашему мнению, более удобным является удержание, контроль за положением и даже выведение инородного тела к месту, намеченному для бронхотомии, с помощью фибробронхоскопа, вводимого в просвет дыхательных путей в ходе оперативного вмешательства. Помимо механического удержания инородного тела в заданном положении торцевой частью тубуса фибробронхоскопа, излучаемый им свет (эндоскопическая трансиллюминация) создает дополнительное удобство при ориентировании в операционной ране (Бисенков Л.Н. и др., 1997). Бронх рассекают со стороны мембранозной части его стенки косым или продольно-поперечным разрезом. После удаления инородного тела и аспирации с помощью электроотсоса слизисто-гнойного содержимого из дистального конца рассеченного бронха бронхотомическую рану зашивают атравматическими иглами. Обычно применяют узловой шов тонкими нитями через все слои стенки бронха с захватыванием в его фиброзно-хрящевой части половины ширины хряща.

Узлы завязывают снаружи — вне просвета бронха. При этом нить проходит через слизистую оболочку и располагается в подслизистом слое. Расстояние между отдельными швами составляет 3—4 мм. Герметичность шва проверяют подводной пробой.Развитие грубых структурных нарушений в легком вследствие длительного пребывания инородного тела в бронхе (гнойно-деструктивные, бронхоэктазы, фиброз) является показанием к резекции измененной его части. Атипичную или типичную резекцию легкого производят по хорошо известным правилам, но и в этих случаях следует предпринять дополнительные меры, предотвращающие смещение или даже «утрату» инородного тела в ходе оперативного вмешательства. В противном случае такое осложнение угрожает в последующем развитием повторных нарушений, обусловленных расстройством проходимости бронха в другом участке или в противоположном легком.Отдаленные результаты лечения больных с инородными телами дыхательных путей во многом зависят от своевременности их удаления, периода развития заболевания. Как правило, они благоприятные. Послеоперационная летальность не превышает 0,5—0,7%, а полное выздоровление — более 86%.

Здесь особое значение придают входящему в их состав чужеродному белку: он может вызвать аллергизацию организма и обусловить весьма значительную активность местного воспалительного процесса.Растительные инородные тела, часто имеющие неправильную форму и неровную поверхность, как правило, способствуют быстрому развитию инфицирования. Своеобразно ведут себя в дыхательных путях семена бобовых культур (фасоли, гороха). Уже спустя несколько часов их пребывания в «термостатных» условиях они начинают разбухать, их первоначальный размер увеличивается в полтора-два раза. Тогда ранее проходимые для воздуха участки дыхательных путей утрачивают такую возможность, а фиксация и заклинивание инородного тела значительно усиливаются.Колосья злаковых культур в случае их аспирации быстро приводят к сильной воспалительной реакции с последующим нагноением и перемещением. П.Г.Лепнев (1956) объясняет такое своеобразие патологического процесса действием клапанного механизма бронхов. В момент вдоха и расширения стенок бронха усики находящегося в его просвете колоска, подобно пружинкам, расправляются, а в момент выдоха — упираются в них, создавая усилие, направленное в сторону основания колоска. Это приводит к его перемещению к сегментарным, субсегментарным бронхам и более дистально — к периферии легкого. Известны случаи выхода аспирированных колосьев за пределы легкого с образованием ограниченной эмпиемы плевры и даже нагноением грудной стенки.Органические инородные тела с течением времени могут фрагментироваться, и тогда их отдельные части, перемещаясь, создают новые препятствия в других отделах дыхательных путей. Менее крупные из них отходят с мокротой при кашле, создавая ложное представление о полном избавлении от постороннего предмета.

Напротив, плотные предметы с гладкой поверхностью (металлические, стеклянные, пластмассовые) в меньшей степени способствуют таким процессам. Остроконечные инородные тела (иглы, мелкие гвозди) внедряются в слизистую оболочку дыхательных путей и могут удерживаться здесь длительно.Легкие инородные тела мелких и средних размеров (семена, орехи и их скорлупа, кусочки плексигласа и т. п.) способны перемещаться в просвете дыхательных путей воздушным потоком, мигрировать, перекрывая то один, то другой бронх или, достигая голосовой щели, вклиниваться здесь и повторно вызывать тяжелые нарушения газообмена.Предметы из металла и стекла, обладающие большой массой при небольшом объеме (шарики, болтики, гайки), быстро достигают долевых и более мелких бронхов, надолго задерживаясь здесь.Известно, что легкие инородные предметы воздушным потоком заносятся чаще в бронх правого легкого, который по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Более тяжелые металлические предметы в меньшей степени подвержены влиянию воздушного потока. Попав в подскладочное пространство, они «скатываются» в правый или левый главный бронх в зависимости от положения пострадавшего в момент аспирации.В тканях организма инородные тела всегда вызывают более или менее выраженную воспалительную реакцию. Ее интенсивность зависит от свойств попавшего в дыхательные пути предмета. Наиболее бурный воспалительный процесс сопровождает аспирацию инородных тел органической природы.

Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, во многом определяется взаимодействием нескольких условий. Среди них выделяют основные, характеризующиеся:— свойствами инородного тела (его величиной, структурой, особенностями строения);— глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации в просвете дыхательных путей;— степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена.Правильные представления о характере и свойствах инородного предмета, попавшего в просвет дыхательных путей, помогают точнее распознать или достоверно предположить его местонахождение, вероятные патологические изменения, избрать наиболее рациональный способ диагностики и выбор лечебной тактики.Размер предмета во многих случаях играет решающую роль — чем он крупнее, тем больше оснований для перекрытия воздухоносных путей в области гортани, трахеи, главных бронхов. Мягкие инородные тела, даже относительно небольшие (куски мяса, сала), могут стать причиной тяжелейших нарушений дыхания, ущемившись в спазмированной голосовой щели. Предметы сложной конфигурации, имеющие неровности и выступы (зубные протезы), могут удерживаться за стенки трахеи на разных ее уровнях до бифуркации. Они создают неблагоприятные условия, способствующие развитию воспаления — на них легко оседают и задерживаются слизь, фибрин, микроорганизмы.

При поражении туберкулезным процессом регионарных для легких лимфатических узлов в них нередко образуются достаточно крупные известковые камни — петрификаты. В результате воспалительных изменений они вначале внедряются в стенку расположенного поблизости бронха, а затем проникают в его просвет, полностью утрачивая связь с местом своего образования. Такие инородные тела — бронхолиты — могут свободно перемещаться в просвете трахеобронхиального дерева. Некоторые, наиболее мелкие из них, иногда отходят с мокротой при кашле.Изредка в дыхательных путях в качестве инородных тел находят металлические осколки, попавшие в легкое при ранении. С течением времени, в связи с повторными локальными воспалительными изменениями в легочной ткани, они смещаются в направлении бронхов, вызывают пролежень в их стенке и проникают в просвет (Колесников И.С, 1949).Известен случай обнаружения в просвете трахеи металлической швейной иглы, мигрировавшей сюда из пищевода, ранее проглоченной и внедрившейся в его стенку.